Plano de saúde. Obrigação de fazer. Gastroplastia. Honorários de médico não credenciado. Reembolso. Admissibilidade.
Tribunal de Justiça de São Paulo - TJSP.
APELAÇÃO COM REVISÃO Nº 428.455.4/1-00
7ª Câmara de Direito Privado
VOTO Nº 7783
COMARCA DE SÃO PAULO
APELANTE E APELADO: RENATA BULHÕES COSTA E OUTRO
APELADO E APELANTE: BRADESCO SAÚDE S.A. E OUTRO
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de APELAÇÃO CÍVEL COM REVISÃO nº 428.455-4/1-00, da Comarca de SÃO PAULO, em que são apelantes e reciprocamente apelados RENATA BULHÕES COSTA E BRADESCO SAÚDE S/A:
ACORDAM, em Sétima Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ E DERAM-NO AO DA AUTORA, V.U.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores LUIZ ANTÔNIO COSTA (Presidente), ÁLVARO PASSOS.
São Paulo, 22 de julho de 2009.
DIMAS CARNEIRO
Relator
PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - GASTROPLASTIA HONORÁRIOS DE MÉDICO NÃO CREDENCIADO - REEMBOLSO ADMISSIBILIDADE - ATO CIRÚRGICO REALIZADO EM INSTITUTO CREDENCIADO - TEORIA DA APARÊNCIA APLICABILIDADE - CIRURGIA PLÁSTICA RESTAURADORA - CARÁTER COMPLEMENTAR - COBERTURA EXTENSIVA - PRINCÍPIO DA COERÊNCIA CONTRATUAL - IMPOSIÇÃO PELA LEI DO CONSUMIDOR E PELA LEI CIVIL - APELO DA RÉ DESPROVIDO, PROVIDO O DA AUTORA.
Vistos.
Ação promovida contra seguradora de saúde por segurada que, após cirurgia de redução de estômago coberta pela ré, teve recusada cobertura de cirurgia plástica restauradora de abdome (eliminação de "avental") e ainda, pagou a demandante reembolso irrisório de honorários médicos referentes à gastroplastia, afirmando que o cirurgião não pertenceria ao seu quadro de médicos credenciados.
No Juízo originário a ação foi julgada parcialmente procedente, determinada a cobertura total dos honorários do cirurgião, mas negada foi a cobertura à cirurgia plástica restauradora abdominal.
Ambas as partes apelaram: a autora insiste na cobertura da cirurgia complementar e a ré na improcedência integral da demanda, continuando a sustentar que o cirurgião cujos honorários foram parcialmente cobertos não é médico credenciado da requerida.
Recursos reciprocamente respondidos.
É o relatório.
A autora obteve, através de site da rede informática, o endereço do "Instituto Garrido", sediado na Rua Maestro Cardim, 560, conforme impressão da consulta eletrônica de fls. 39, instituto esse especializado em gastroenterologia, que realiza tratamento de obesidade e que incontroversamente é credenciado da ré.
O Dr. Arthur B. Garrido, cirurgião atuante na operação cirúrgica de redução do estômago da autora, forneceu a esta recibo dos seus honorários, documento esse que ostenta o timbre: "GRUPO DE APOIO CIRÚRGICO GASTROENTEROLOGIA E CIRURGIA GERAL S/C LTDA", também situado na Rua Maestro Cardim, nº 560 (v. fls. 40).
A autora procurou a ré, através do seu sítio eletrônico e obteve o endereço do Instituto Garrido, conveniado da demandada a qual, em seu apelo, se expressou:
"Assim, diferentemente do que foi afirmado na r. sentença, não se pode concluir do simples fato de a consulta ter sido realizada no Instituto referenciado da seguradora e de a apelada ter efetuado o pagamento nesse mesmo local que o médico que realizou a cirurgia é conveniado da ré. Isso porque somente o Instituto é referenciado da seguradora, mas não necessariamente todos os médicos que o compõe. Assim, alguns médicos do Instituto credenciado podem ser também conveniados da apelante, devendo o segurado, portanto, verificar a lista de médicos referenciados antes da escolha do profissional, o que não ocorreu de fato no presente caso." (fls. 217, item 17).
Ora! A ré admitiu que tem como conveniado o Instituto Garrido e que a este pertence o cirurgião que realizou a cirurgia coberta pelo seguro, mas afirma que nem todos os médicos do referido instituto são credenciados da seguradora litigada.
O segurado não tem obrigação de saber, ou de presumir que nem todos os médicos da clínica conveniada são credenciados da seguradora e assim informação nesse sentido deve ser comprovadamente prestada ao segurado, sob pena de aplicação da teoria da aparência a qual decorreu do princípio que, em benefício da parte contratante aderente norteia os artigos 6o, I I I e IV, do Código de Defesa do Consumidor e 423 do Código Civil.
"Art. 6º - São direitos básicos do consumidor:
(...)
III - a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade e preço, bem como sobre os riscos que apresentem;
IV - a proteção contra a publicidade enganosa e abusiva, métodos comerciais coercitivos ou desleais, bem como contra práticas e cláusulas abusivas ou impostas no fornecimento de produtos e serviços;"
"Art. 423. Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente."
Na espécie a ré não comprovou ter previamente levado ao conhecimento da autora que o Dr. Arthur B. Garrido, médico do Instituto Garrido, não é profissional credenciado da seguradora e, como inegavelmente o referido instituto é credenciado da ré, beneficia-se a autora com a teoria da aparência para fazer jus à cobertura integral dos honorários médicos aqui reclamados.
No tangente à cirurgia plástica restauradora também cabe razão à demandante, pois tratase de procedimento cirúrgico de complementação à cirurgia principal.
A contratação de serviços de saúde é, em princípio, ampla, geral e irrestrita, podendo, é claro, se estabelecer restrições, mas não de forma a inviabilizar tratamento não excluído da cobertura e é isto exatamente o que deseja a apelante.
A função social do contrato de serviço de saúde é a preservação da vida e a liberdade de contratar deve ser exercida em razão e nos limites da função social da contratação. É o que decorre da regra do artigo 421 do Código Civil:
"Art. 421. A liberdade de contratar será exercida em razão e nos limites da função social do contrato."
Por sua vez, não teria sentido contratar serviço de saúde para preservação da vida e, ao mesmo tempo, por exemplo, limitar a quantidade de substâncias ou medicamentos, bem como período de internação, sabendose que não está ao alcance de ninguém estabelecer previamente a desnecessidade desses recursos de saúde e assim, incide a regra do artigo 423 supracitada.
E ainda, por implicar cláusula nesse sentido em renúncia à vida ou à saúde, que são justamente os bens contratualmente objetivados, incide também a regra do artigo 424, sempre da Lei Civil Substantiva.
"Art. 424. Nos contratos de adesão, são nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio"
Nesse sentido:
4587514700
Relator(a): Maia da Cunha
Data de registro: 11/09/2006
Ementa: Seguro Saúde. Cirurgia plástica reparadora e complementar à bariátrica antes feita para redução de estômago com o conhecimento da seguradora. Antecipação de tutela. Admissibilidade diante de entendimento jurisprudencial no sentido de que não se trata de cirurgia estética, mas complementar à bariátrica autorizada pelo seguro. Risco de dano à saúde da agravante configurado. Tutela concedida. Recurso provido, prejudicado o regimental.
Apelação Sem Revisão 4582074500
Relator(a): Celina Dietrich e Trigueiros Teixeira Pinto
Comarca: São Paulo
Órgão julgador: 3ª Câmara de Direito Privado B
Data do julgamento: 18/07/2008
Data de registro: 25/08/2008
Ementa: PLANO DE SAÚDE - Ação de obrigação de fazer - Cirurgia plástica visando à continuidade de tratamento decorrente de cirurgia para obesidade mórbida - Intervenção que se destina à complementação do procedimento de redução do estômago, com vistas ao seu êxito, não podendo ser considerada como mera cirurgia estética - Negativa de cobertura que fere o artigo 51,IV c/c parágrafo1º,II, do Código de Defesa do Consumidor - Julgamento antecipado da lide que não implicou cerceamento de defesa. Prova pericial desnecessária. Sentença de procedência mantida - Recurso improvido.
A exclusão de cobertura securitária da cirurgia complementar contraria o objetivo da contratação.
O negócio jurídico em questão enquadrase na Legislação Consumeirista, conforme decorre dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor:
"Art. 2º Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.
Parágrafo único. Equipara-se a consumidor a coletividade de pessoas, ainda que indetermináveis, que haja intervindo nas relações de consumo."
"Art. 3º Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.
Parágrafo primeiro - Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial.
Parágrafo segundo - Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista.
"O artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor norteia a interpretação das cláusulas contratuais:
"Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor."
Esse dispositivo da Lei de Consumo se inspirou no artigo 1080 do então vigente Código Civil:
"Art. 1.080. A proposta de contrato obriga o proponente, se o contrário não resultar dos termos dela, da natureza do negócio, ou das circunstâncias do caso."
Em face do exposto, voto pelo desprovimento do apelo da ré e provimento ao da autora, para condená-la à cobertura integral da cirurgia plástica restauradora, em conseqüência do que a ação tem integral procedência, ficando exclusivamente à ré atribuídos os ônus sucumbenciais, fixando-se a verba advocatícia em R$2.500,00, conforme dispõe o artigo 20, parágrafo quarto, do Código de Processo Civil.
DIMAS CARNEIRO
Relator
JURID - Plano de saúde. Obrigação de fazer. Gastroplastia. [12/08/09] - Jurisprudência
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