Plano de saúde. Tratamento fonoaudiólogico. Limitação pela seguradora (nos termos do contrato) a seis sessões por ano.
Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro - TJRJ.
16ª CÂMARA CÍVEL
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 2008.002.36628
COMARCA DA CAPITAL
CLASSE 5
RELATOR DESEMBARGADOR MIGUEL ÂNGELO BARROS
A C Ó R D Ã O
PROCESSUAL CIVIL - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO FONOAUDIÓLOGICO - LIMITAÇÃO PELA SEGURADORA (NOS TERMOS DO CONTRATO) A SEIS SESSÕES POR ANO - AUTOR COM QUATRO ANOS DE IDADE (ASSOCIADO DESDE O NASCIMENTO) QUE TEM DIFICULDADE DE FALA (DESVIO FONOLÓGICO EVOLUTIVO - CID-10 F80.0-15.39) QUE COMPROMETE O SEU DESENVOLVIMENTO PEDAGÓGICO E A QUEM FOI PRESCRITO TRATAMENTO FONOAUDIÓ- LOGICO COM DUAS SESSÕES SEMANAIS POR NO MÍNIMO SEIS MESES - RECUSA DE COBERTURA - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA - AGRAVO.
1. O CDC (Lei nº 8.078/1990) está em vigor há mais de 18 anos e a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) há mais de 10 anos, não sendo por isso admissível que num contrato de seguro-saúde celebrado há quatro anos, ainda se estabeleça uma limitação de atendimento (ou cobertura) que evidentemente afronta tanto o artigo 51 do CDC quanto o artigo 12 da Lei dos Planos de Saúde, pois a seguradora já sabia perfeitamente que não podia legalmente estabelecer tal limitação, ainda mais que àquela altura a jurisprudência já pacificara o entendimento a respeito da legalidade da limitação da cobertura.
2. Fixado o pressuposto da impossibilidade legal do estabelecimento de limitação de cobertura e comprovada a prescrição médica do tratamento fonoaudiológico por mais seis meses, duas vezes por semana, afigura-se razoável a decisão que deferiu antecipação de tutela para obrigar a seguradora a dar cobertura ao tratamento nos termos prescritos, não havendo o que reformar na dita decisão.
3. Agravo de Instrumento a que se nega provimento.
Visto, relatado e discutido este Agravo de Instrumento número 36.628/2008, da Comarca da Capital, em que figuram UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA como agravante e BRENO TORRES BRITO como agravado,
A C Ó R D A M os Desembargadores que compõem a 16ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, por unanimidade de votos, em negar provimento ao Agravo.
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela ré e manejado contra o despacho por cópia a fls. 10/103, proferido a fls. 49/51 da ação de obrigação de fazer (processo n° 2008.209.025833-5 da 3ª Vara Cível Regional da Barra da Tijuca, na Comarca da Capital), movida pelo agravado contra a agravante, alegando a recorrente, em síntese, que o agravado é seu segurado desde que nasceu, há quatro anos; que o contrato prevê expressamente a limitação de sessões de fonoaudiologia a seis por ano; que, mesmo sabendo disso, o agravado requereu cobertura para duas sessões semanais durante seis meses, o que logicamente lhe foi negado em face da cláusula contratual limitativa; que então ele propôs uma ação de obrigação de fazer contra a agravante alegando a nulidade da cláusula limitativa e o Juiz deferiu antecipação de tutela para obrigar a agravante a dar a cobertura pretendida, o que violou o direito da agravante; concluiu pedindo reforma do despacho (fls. 2/12).
Negado efeito suspensivo (fls. 112), dispensou-se informações (fls. 112) e o agravado respondeu (fls. 114/117), opinando a d. Procuradoria de Justiça pelo desprovimento do Agravo (fls. 120/124).
É o relatório.
Conhece-se do Agravo de Instrumento porque é tempestivo (fls. 2 e 106), foi preparado (fls. 109) e está corretamente instruído (fls. 13/108), mas nega-se-lhe provimento!
Assim decide a Câmara porque, por um lado, o CDC (Lei nº 8.078/1990) está em vigor há mais de 18 anos e a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) há mais de 10 anos, não sendo por isso admissível que num contrato de seguro-saúde celebrado há quatro anos, ainda se estabeleça uma limitação de atendimento (ou cobertura) que evidentemente afronta tanto o artigo 51 do CDC quanto o artigo 12 da Lei dos Planos de Saúde, pois a seguradora já sabia perfeitamente que não podia legalmente estabelecer tal limitação, ainda mais que àquela altura a jurisprudência já pacificara o entendimento a respeito da legalidade da limitação da cobertura.
Por outro lado, fixado o pressuposto da impossibilidade legal do estabelecimento de limitação de cobertura e comprovada a prescrição médica do tratamento fonoaudiológico por mais seis meses, duas vezes por semana, afigura-se razoável a decisão que deferiu antecipação de tutela para obrigar a seguradora a dar cobertura ao tratamento nos termos prescritos, não havendo o que reformar na dita decisão.
Por tais razões nega-se provimento ao Agravo de Instrumento.
Rio de Janeiro, 07 de abril de 2009
Desembargador Miguel Ângelo Barros
Relator e Presidente
JURID - Plano de saúde. Tratamento fonoaudiólogico. [02/07/09] - Jurisprudência
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