Direito do consumidor. Plano de assistência à saúde. Recusa à internação em procedimento de emergência. Exegese do artigo 12, V, c da Lei nº 9.656/98.
Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro - TJRJ.
DÉCIMA CÂMARA CÍVEL
APELAÇÃO CÍVEL N.º 2009.001.04329
Apelantes: 1. Grupo Hospitalar do Rio de Janeiro Ltda
2. Jose Leonardo de Oliveira Cupertino (apelante adesivo)
Apelados: Os mesmos
Relator: Desembargador CELSO LUIZ DE MATOS PERES
Direito do consumidor. Plano de assistência à saúde. Recusa à internação em procedimento de emergência. Exegese do artigo 12, V, c da Lei nº 9.656/98, com prazo de carência de 24 horas, revelando-se nula qualquer cláusula a determinar prazo carencial diverso. Esterilidade da discussão a respeito do termo aditivo de redução de carência. Inaplicabilidade da Resolução n.º 13 do Conselho Suplementar de Saúde, ato normativo secundário, incapaz de restringir os efeitos da norma a ser regulamentada. Vedação da limitação de prazo para a internação, na forma da Súmula 302 do STJ. Ato ilícito ensejador de indenização por danos materiais e morais. Valor arbitrado em R$10.000,00 (dez mil reais) que se revela adequado às circunstâncias do caso, especialmente porque o autor teve que valer-se de internação em hospital público. Apelos improvidos, esclarecendo-se apenas que os termos iniciais dos juros moratórios e correção monetária referentes à indenização por danos morais observem o artigo 398 do Código Civil e a Súmula nº 362 do Superior Tribunal de Justiça.
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº 2009.001.04329, alvejando a sentença de fls. 146/153, prolatada pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca da Capital, em que são apelantes Grupo Hospitalar do Rio de Janeiro Ltda e José Leonardo de Oliveira Cupertino, sendo apelados os mesmos.
A C O R D A M, os Desembargadores da Décima Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, em votação unânime, NEGAR PROVIMENTO a ambos os recursos, nos termos do voto do Relator.
RELATÓRIO
1. Recorre tempestivamente, Grupo Hospitalar do Rio de Janeiro Ltda, alvejando a sentença de fls. 146/153, prolatada pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca da Capital, em ação indenizatória por danos materiais e morais ajuizada por José Leonardo de Oliveira Cupertino, que julgou procedente o pedido, condenando a apelante ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$60,00 (sessenta reais), com juros de mora e correção monetária a partir do efetivo desembolso, e igualmente lhe impôs indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais), corrigida monetariamente da propositura da ação e com juros moratórios devidos desde a citação.
2. Alega o recorrente principal, em síntese, que o consumidor não cumpriu os requisitos contratuais exigidos para compra de carência, sendo legítima sua negativa quanto à autorização do exame e conseqüente intervenção cirúrgica, pendentes de carência.
Sustenta não ter existido defeito na prestação de serviços, questionando também a existência do dever de indenizar, bem como a quantificação do valor arbitrado a título de danos morais. Requer, assim, a reforma da sentença.
3. O recorrente adesivo, por sua vez, sustenta que o valor fixado a título de indenização pelos danos morais foi exíguo, requerendo sua majoração.
4. Contra-razões às fls.173/178 e 188/194.
É O RELATÓRIO.
V O T O
5. Trata-se de controvérsia entre consumidor e empresa de seguro saúde, tendo por objeto a recusa de cobertura de internação hospitalar e procedimentos inerentes ao tratamento, sob o argumento de carência contratual. A sentença condenou o apelante principal a pagar indenização por danos materiais e morais.
6. A prova dos autos confirma a situação emergencial invocada pelo consumidor, eis que, como decorrência de evento imprevisto, vislumbrou-se o risco iminente de sua morte, face à importância e gravidade da apendicite por ele experimentada. Desta forma, a pretensão autoral encontra amparo no artigo 12, V, "c" da Lei nº 9.656/98, que assim dispõe:
"Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: V - quando fixar períodos de carência:
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência."
7. Estabelecido o prazo máximo de carência de 24 horas, nos casos de emergência e urgência, revela-se nula qualquer cláusula que determine o prazo carencial de 180 (cento e oitenta) dias, na forma do artigo 51, IV do Código de Defesa do Consumidor.
8. Por tal fato, revela-se estéril qualquer discussão acerca do termo aditivo de redução de carência, tendo restado pacificado no âmbito desta Corte Estadual que as resoluções do Conselho Suplementar de Saúde não se enquadram no conceito de Lei Federal, pois são atos normativos secundários que não possuem natureza típica de lei, sendo certo ainda que os artigos 2º e 3º, §1º da Resolução n.º 13 jamais poderiam limitar os efeitos da legislação a ser regulamentada, sob pena de absurda invasão nas atribuições do Poder Legislativo.
9. Além disso, o próprio artigo 12, II da legislação que dispõe sobre os planos de assistência à saúde, reforçado pelo Enunciando Sumular 302 do Superior Tribunal de Justiça, veda a limitação de prazo para a internação, bem como quanto ao custeio das despesas decorrentes das doze primeiras horas do atendimento de urgência.
10. Neste sentido, é pacifica a jurisprudência desta Corte Estadual, afastando as cláusulas contratuais ensejadoras de carência nos procedimentos de urgência e emergência, bem como a incidência da Resolução n.º 13 do Conselho Suplementar de Saúde, conforme se depreende dos arestos transcritos:
"AGRAVO DO ART. 557, §1º DO CÓDIGO PROCESSO CIVIL -PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA - CONBERTURA EMERGÊNCIA - O art. 35 -C da Lei 9.656/98 dispensa a carência para os casos relativos a emergência, sendo injustificada pois a recusa do Plano de Saúde.- Aplicação do disposto no art.12, V, C da Lei 9.656/98, que fixa o prazo máximo de vinte quatro horas para cobertura nos casos de urgência e emergência.- Não incidência da Resolução nº 13 invocada pela Agravante, porque contraria tanto os dispositivos identificados acima citados como o disposto no art. 51, IV do Código de Defesa do Consumidor. Recurso Improvido." (2008.001.59615 - APELACAO - DES. CAETANO FONSECA COSTA - Julgamento: 03/12/2008 - SETIMA CAMARA CIVEL)
"DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. RECUSA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Tratando-se de situação de emergência ou urgência, não há que se falar em prazo de carência para justificar a negativa de autorização para internação. Negada pela operadora de plano de saúde a internação da consumidora, mesmo se tratando de cirurgia de emergência, cabível é a indenização por danos morais, moderadamente arbitrados, diante da situação aflitiva que se coloca o consumidor, justamente no momento em que necessita de tranqüilidade. Desprovimento do recurso." (2008.001.45337 - APELACAO - JDS. DES. ARTHUR EDUARDO FERREIRA - Julgamento: 01/10/2008 - DECIMA TERCEIRA CAMARA CIVEL)
"DIREITO CIVIL. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. PRESTAÇÃO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA E HOSPITALAR. Ação ordinária em que objetiva a autora seja a empresa-ré compelida a autorizar internação em hospital da rede credenciada e a arcar com todas as despesas necessárias à manutenção de sua saúde, bem como a reparar o dano moral que alega ter experimentado. Recusa de cobertura injustificada. Contrariedade ao disposto no artigo 12, V, c da Lei nº 9656/98 que prevê prazo de carência de 24 horas para os eventos caracterizados como de urgência e emergência, hipótese dos autos. Resolução CONSU nº 13 que não pode servir de óbice, pois como norma regulamentadora, não pode se sobrepor aos termos da lei. Incidência da Súmula nº 302 do E. STJ. Pedido procedente. Sentença reformada, em parte, tão-somente para determinar que os juros de mora incidam a partir da data da citação (26.11.07). Provimento parcial do recurso." (2008.001.51167 - APELACAO - DES. MARIA INES GASPAR - Julgamento: 24/09/2008 - DECIMA SETIMA CAMARA CIVEL)
11. Desta forma, evidenciada a recusa injustificada na autorização da internação e demais procedimentos necessários, comportamento configurador de verdadeiro ato ilícito, impõe-se o dever de indenizar, sendo certo que os danos materiais não foram objeto de recurso.
12. Quanto aos danos morais, é inegável que o evento causou enorme repercussão na esfera psíquica do autor, que diante do retardo em obter a autorização para internação hospitalar, teve colocado em risco o próprio direito à vida, não havendo que se falar em aplicação da Súmula nº 75 deste Tribunal de Justiça. Neste sentido, também tem se manifestado esta Câmara Cível: "Civil. Seguro saúde. Prazo de carência. O prazo de carência não prevalece quando se trata de internação de urgência. Recusa de internação. A recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito. Valor do dano moral: R$ 4.980,00. Fixação dentro dos parâmetros do art. 53 da Lei 5250. Precedentes do STJ. Apelação improvida." (2008.001.27032 - APELACAO - JDS. DES. ALEXANDRE MESQUITA - Julgamento: 11/06/2008 - DECIMA CAMARA CIVEL)
13. A reparação pelos danos morais sofridos foi corretamente fixada em R$10.000,00 (dez mil reais), eis que observadas as peculiaridades do caso, os parâmetros da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como o caráter pedagógico-punitivo que deve ser aplicado sobre aqueles que insistem e afrontam entendimento jurisprudencialmente sedimentado, agindo em flagrante desrespeito a própria clientela. Agregue-se a tudo isto o fato de que o autor teve que se valer de internação em hospital público a fim de resguardar sua integridade física, não merecendo qualquer reparo a sentença recorrida.
14. Assim sendo, NEGA-SE PROVIMENTO a ambos os recursos, mantendo-se integralmente a sentença de primeiro grau, esclarecendo-se apenas, de ofício, os termos iniciais dos juros moratórios e a correção monetária referentes à indenização pelos danos morais, que devem seguir respectivamente o disposto no artigo 398 do Código Civil e a Súmula nº 362 do Superior Tribunal de Justiça.
É o voto.
Rio de Janeiro, _____ de _________ de 2009.
Desembargador CELSO LUIZ DE MATOS PERES
Relator
Publicado em 22/06/09
JURID - Direito do consumidor. Plano de assistência à saúde. Recusa. [09/07/09] - Jurisprudência
Nenhum comentário:
Postar um comentário