Ação ordinária com tutela antecipada. Plano de saúde. Situação de urgência/emergência.
Tribunal de Justiça de Mato Grosso - TJMT.
QUINTA CÂMARA CÍVEL
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 16393/2009 - CLASSE CNJ - 202 - COMARCA CAPITAL
AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADA: ORVALINA FRANCISCA DE ARAÚJO
Número do Protocolo: 16393/2009
Data de Julgamento: 29-04-2009
EMENTA
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO ORDINÁRIA COM TUTELA ANTECIPADA - PLANO DE SAÚDE - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - LEI 9.656/98 - PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS - LIMINAR CONCEDIDA PELO JUIZ DE PRIMEIRO GRAU - DECISÃO ALBERGADA NA LEI E NA JURISPRUDÊNCIA PÁTRIA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
A Lei 9.656 estabelece que, em situações de emergência, o prazo máximo de carência será de 24 horas.
Se houver necessidade de internação, em situações de emergência, vendo-a na situação da agravante, quadro infeccioso generalizado, ocorrida durante o prazo de carência, previsto para determinados tipos de tratamento, deverá a seguradora arcar com o ônus da internação, até que cesse o risco para o paciente.
R E L A T Ó R I O
EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO
Egrégia Câmara:
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto contra a decisão proferida pela MM. Juíza Plantonista às fls.000107, Dra. Maria Aparecida Ribeiro, em que são partes ORVALINA FRANCISCA DE ARAÚJO e UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e, que concedeu a tutela antecipada para que a agravante/requerida providenciasse internação da agravada pelos dias que fossem necessários à sua recuperação, sob pena de multa de R$ 1000,00 (um mil reais) diários.
Em sede de agravo de instrumento, aduz a agravante que o Contrato pactuado entre as partes, como a própria regulamentação da prestação de assistência médica particular, é feita através de Lei Federal específica, que estabelece os parâmetros para a cobertura e os períodos de carência exigidos, portanto, "ninguém será obrigado a fazer ou deixar de fazer alguma coisa senão em virtude de Lei" e, que se a própria Lei 9.656/98 em seu artigo 12 veda a cobertura antes da cobertura da carência contratualmente estipulado, é ofensivo e desproporcional exigir-se da recorrente que cubra tal procedimento. (fls. 16).
Requer o efeito suspensivo da decisão agravada até a decisão do agravo e no mérito igualmente seja reformada a decisão, liberando a agravante de arcar com o tratamento de doença preexistente.
Às fls.126/127 TJ/MT, foi negado o efeito suspensivo almejado. Em contra razões juntadas ás fls.135/140 TJ/MT, a agravada, requer a mantença da decisão, dizendo-se amparada pelo artigo 12, inciso V, alínea "b" da lei 9.656/98.
Ás fls.144/145 TJ/MT, o agravante requer a devolução do prazo para embargar de declaração a decisão desta instância, pois, o processo se encontrava com o patrono da agravada além do prazo legal. Pedido deferido, porém, decorrido "in albis", certidão de fls.153 TJ.
É o Relatório.
V O T O
EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (RELATOR)
Egrégia Câmara:
Revelam os autos que a agravada, Sra. ORVALINA FRANCISCA DE ARAUJO, aderiu ao plano de saúde da agravante UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, através da dependência de sua filha, a qual aderiu ao contrato nº 1852 fls. 69TJ, em data de 01/12/2008.
Da análise dos autos, constata-se que a agravada, necessitou de serviços médicos de emergência internação e, que foi concedido pela agravante Unimed Cuiabá, apenas 01 diária para internação, sob a alegação de que estava no período de carência de seu plano de saúde, não podendo mais esta continuar custeando a internação da agravada.
Restou comprovado nos autos à necessidade de tratamento de urgência e emergência, internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), tendo como Médico responsável pela agravada o Dr. Douglas Saldanha Pereira. E, ainda mais, que se trata de uma senhora de 72 (setenta e dois) anos, com quadro de infeccioso, segundo o Relatório Médico de fls. 113TJ/MT encaminhado á UNIMED.
Mas entende a agravante que o procedimento em questão ocorreu no período de carência estipulado no contrato, não fazendo a agravada jus à internação as expensas da agravante, não devendo esta arcar com tal despesa.
Feitas tais observações, passemos à análise do direito perseguido pela agravada em face da decisão de primeiro grau de jurisdição que concedeu os efeitos da tutela antecipada de mérito.
A Lei 9.656 estabelece, em seu art.12 que:
"Art.12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência de planos ou seguros privados de assistência à saúde, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano ou seguro-referência de que trata o art.10, segundo as seguintes exigências mínimas:
(...)
V - quando fixar períodos de Carência:
(...)
c) "Prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;"
Pela leitura do artigo supra transcrito, vê-se que, para cobertura em casos de urgência e emergência, a lei não estabelece nenhum outro requisito ou condição senão o cumprimento do prazo máximo de Carência de 24 horas. A lei não limita a cobertura em casos de urgência ou emergência, o que implica que a cobertura, na hipótese, deve ser ampla, podendo-se apenas submetê-la ao prazo de carência de 24 horas. Se a lei não prevê a possibilidade de nenhuma outra exigência ou limitação, além do prazo de carência, tenho que as seguradoras não estão autorizadas a fazê-lo.
No entanto, tendo em vista o contrato firmado pelas partes e o texto legal, entendo que outra não poderia ser a interpretação correta dos dispositivos, senão a de que ao segurado de plano de saúde garante-se a assistência plena, em casos de urgência ou emergência, respeitado o prazo de carência de 24 horas.
Vale transcrever o que dispõem os arts. 12, inciso V, e 35-C, da Lei nº 9.596/98, com redação dada pela Medida Provisória nº 1976, ed. 30/07/00:
(...)
"Diante disso, pode-se extrair do próprio texto legal que a intenção do legislador foi a de assegurar a cobertura plena do atendimento de urgência ou emergência aos adquirentes de planos de saúde, ainda que durante o período de carência de seus contratos.
Nesse sentido se manifestou o ilustre magistrado MARINE DA CUNHA, integrante do sodalício mineiro, na Apelação Cível número 341.315-8:
"(...) Ao meu sentir, tanto para os casos de urgência, como de emergência, não há carência devendo o atendimento ser amplo e irrestrito, até que cesse o risco de vida do usuário.
"Ademais, analisando-se a legislação pertinente à espécie, denota-se que a Lei 9.656/98, com a redação que lhe foi dada pela Medida Provisória nº1730- 7, de 07 de dezembro de 1998, admite a possibilidade de inclusão de cláusulas limitativas nos planos de saúde, mas exige, em seu art.35, a cobertura obrigatória nos casos de atendimento de emergência.
Acerca do mesmo tema, confira-se:
"AÇÃO ORDINÁRIA - PLANO DE SAÚDE - COBERTURA - INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA -PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS - TEOR DA LEI N.º 9.596/98 - RESOLUÇÃO CONSU N.º 13/98 - INAPLICABILIDADE. É obrigatória a cobertura plena das internações hospitalares em caráter de urgência e/ou emergência pelos planos de saúde, mesmo que ocorridas durante o período de carência contratual. O prazo de carência para os atendimentos de urgência é de 24 horas, a teor do disposto nos arts. 12, inciso V, e 35-C, da Lei n.º 9.596/98, modificada pela Medida Provisória n.º 1.976, de 30/07/00, inaplicáveis na hipótese as limitações contidas na Resolução n.º 13/98 do Consu. - Recurso não provido". (TAMG - Processo: 0358619-2 - Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível - Recurso: Apelação - Relator: Edgard Penna Amorim - Julgamento: 11/06/2002).
"INDENIZAÇÃO - PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS - ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA - EXIGÊNCIA DE CARÊNCIA - IMPOSSIBILIDADE - RISCO DE VIDA - RECURSO NÃO PROVIDO. Para os casos de urgência e emergência não pode o plano de saúde exigir o cumprimento de prazo de carência ou impor limitações, devendo o atendimento ser amplo e irrestrito, até que cesse o risco de vida do usuário". (TAMG - Apelação Cível n.º 341.315-8 - Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível - Recurso: Apelação - Relator: Eduardo Andrade - Julgamento: 5/09/2001).
"CIVIL E PROCESSUAL CIVIL - PRELIMINAR - CERCEAMENTO DE DEFESA - JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE - MÉRITO - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - CDC - APLICABILIDADE - CARÊNCIA - CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - LEI 9.656/98. (...) A lei 9.656/98 estabelece que em se tratando de atendimento de urgência ou emergência, o que implica risco de vida imediato para o paciente, o prazo máximo para o período de carência é de vinte e quatro horas. Afigura-se nulo de pleno direito o dispositivo contratual que, em violação aos princípios da eqüidade e da boa-fé, coloca o consumidor em desvantagem exagerada (art 51, inciso IV, do CDC)". (TJDF - APELAÇÃO CÍVEL 20000110135826 - Órgão Julgador: Quarta Turma Cível - Relator: SÉRGIO BITTENCOURT - Data de Julgamento: 23/09/2002).
"CONTRATO DE SEGURO SAÚDE - FINALIDADE - COBERTURA - CONSUMIDOR - REEMBOLSO - CASOS DE URGÊNCIA - DISCUSSÃO E INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS - LEI 9.656/98. Os contratos de seguro-saúde possuem características e, sobretudo uma finalidade: o tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde do consumidor e de sua família ou dependentes. A efetiva cobertura (reembolso, no caso dos seguros de reembolso) dos riscos futuros à sua saúde e de seus dependentes, a adequada prestação direta ou indireta dos serviços de assistência médica (no caso dos seguros pré-pagamento ou de planos de saúde semelhantes) é o que objetivam os consumidores que contratam com estas empresas. Não deve o fornecedor, tratando-se de procedimento de urgência e emergência, ficar discutindo a interpretação de cláusulas contratuais referentes ao período de carência que, diga-se de passagem, nos termos do artigo 12 inciso V letra 'c' da Lei nº 9.656/98 deverá ter o 'prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência'. Ao contrário, de sim, concentrar-se nos deveres de cuidado e cooperação oriundos do princípio da boa-fé objetiva, eis que o tratamento de saúde deve ser prestado ao consumidor com lealdade pelo seu parceiro contratual, razão pela qual, em face da relevância do fundamento da demanda, revelam-se preenchidos os requisitos inseridos nos artigos 84 § 3º do Código do Consumidor e 461 § 3º do CPC autorizando, pois, a concessão da tutela de urgência, visando compelir a seguradora prestar cobertura à intervenção cirúrgica, sob pena de justificado receio de ineficácia do provimento final." (TAMG - Apelação nº 0384104-9 - Sétima Câmara Cível - Relator: Unias Silva - Data do Julgamento: 20/02/2003).
Dos autos se extrai a prova cabal do caráter de urgência/emergência do procedimento solicitado, e, para esse, a carência é de 24 horas.
Frise-se que a própria apelante afirma que a adesão ao plano de saúde deu-se 01/12/2008. (fls.05). Sendo que, necessidade de internação ocorreu em torno do dia 22/01/2009.
A Lei dos Planos e Seguros de Saúde, no art. 35-C, expressamente dispõe:
"É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e
"II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional".
Neste sentido, vejam-se as decisões:
"AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E TRATAMENTO EM REGIME DE URGÊNCIA. CÂNCER DE FÍGADO E INTESTINO COM METÁSTASES. PRAZO DE CARÊNCIA PARA HOSPITALIZAÇÃO EM CURSO. IMPOSSIBILIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. APLICAÇÃO DA LEI Nº 9.656/98. Comprovado que a autora é portadora de câncer com metástases e, em face da gravidade do seu quadro clínico, necessita realizar intervenção cirúrgica e tratamento em regime de urgência, deve a seguradora oferecer cobertura contratual, desconsiderando o fato de ainda estar em transcurso o prazo de carência para hospitalização, estabelecido no plano.
RECURSO DA SEGURADORA DESPROVIDO. (Agravo de Instrumento Nº 70019599117, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Artur Arnildo Ludwig, Julgado em 26/07/2007)".
Veja-se também o entendimento do STJ:
"PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA.
"O prazo de carência não prevalece quando se trata de internação de urgência, provocada por fato imprevisível causado por acidente de trânsito. Recurso conhecido e provido" (REsp 222339/PB).
Por todo o exposto, conheço do recurso para negar-lhe provimento e manter incólume a decisão agravada.
É como voto.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência do DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, por meio da Câmara Julgadora, composta pelo DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (Relator), DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA (1º Vogal) e DR. JOSÉ M. BIANCHINI FERNANDES (2º Vogal convocado) proferiu a seguinte decisão: AGRAVO IMPROVIDO. DECISÃO UNÂNIME.
Cuiabá, 29 de abril de 2009.
DESEMBARGADOR SEBASTIÃO DE MORAES FILHO - PRESIDENTE DA QUINTA CÂMARA CÍVEL EM SUBSTITUIÇÃO LEGAL E RELATOR
Publicado 07/05/09
JURID - Ação ordinária com tutela antecipada. Plano de saúde. [05/06/09] - Jurisprudência
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